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“火”攻?!“冰”凍?!封而堵之?!——狙擊房顫,市中心醫(yī)院心內(nèi)科修練組合拳

作者:心內(nèi)科 林苗 來源:溫州市中心醫(yī)院 發(fā)布時間:2017/1/23 0:00:00 閱讀量:
?? 一個68歲的男性高血壓患者,1年多前出現(xiàn)中風(fēng),既有左側(cè)額葉腦梗死,又有顳葉出血,當(dāng)時發(fā)現(xiàn)有“陣發(fā)房顫”,僅予降壓治療。4月前患者出現(xiàn)活動后胸痛癥狀,經(jīng)冠脈造影確診為冠心病,不穩(wěn)定心絞痛,給予了支架植入和抗血小板等藥物治療,此時,患者已經(jīng)成為“持續(xù)性房顫”,沒有進(jìn)行相關(guān)治療。半月前,患者再次因為胸悶不適,考慮心功能不全收住我院心內(nèi)科病房,心電圖仍然提示“房顫”。
?? 查房時,林苗主任醫(yī)師了解了患者的詳盡病史,立即意識到這是一顆棘手的定時炸彈!
?? 首先,該房顫患者有高血壓、卒中史和心功能不全,CHADS2評分達(dá)到4分,而且隨著年齡增長,評分還將進(jìn)一步提高,提示其未來極高的房顫栓塞風(fēng)險。我們知道,所謂心房顫動,即心房不能正常有規(guī)律地收縮,只是持續(xù)不斷地抖動著,因而心房內(nèi)血流呈現(xiàn)渦流或瘀滯狀態(tài),極易形成血栓(其中90%的血栓長在左心耳這個隱秘的小窩里),一旦不同大小不同數(shù)量的血栓脫落隨血流四處游蕩,就可造成不同動脈不同程度的栓塞事件,常見的有腦栓塞、脾栓塞、肢體動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞等。未經(jīng)干預(yù)的房顫可謂體內(nèi)的一個極不穩(wěn)定因素,流行病學(xué)調(diào)查顯示房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險要比普通人高5倍,原因就在于此。而不規(guī)則的房顫心律,也成了患者開始出現(xiàn)心功能不全的誘因,這同時也是很多心衰病人的共同導(dǎo)火索,并貫穿了疾病惡化的始終。
對于患者來說,若能恢復(fù)正常的竇性心律,顯然可以減少卒中和心功能不全的風(fēng)險。他房顫的病史并不很長,屬于短程的持續(xù)房顫,積極的房顫射頻消融(俗稱“火”攻)或冷凍消融(俗稱“冰”凍)應(yīng)該都有七成以上把握可以殲滅房顫,而房顫的單純藥物治療已被循證醫(yī)學(xué)證實是效果很差且有更多副作用的方法。當(dāng)然,由于病因的復(fù)雜性和疾病認(rèn)識及技術(shù)的局限性,目前全世界范圍內(nèi)更有效的全殲房顫的手段仍然在各方探索之中。
?? 其次,作為一個有過中風(fēng)病史的患者,不管房顫手術(shù)成功與否,根據(jù)指南,他都將面臨終身抗凝預(yù)防卒中的需要。然而抗凝是把雙刃劍,選擇仍需謹(jǐn)慎!評估抗凝出血風(fēng)險的HAS-BLED評分達(dá)到4分,是出血的高危,尤其患者因為冠脈病變同時需要雙聯(lián)抗血小板治療,出血風(fēng)險更大(ps:后續(xù)每日加用華法林1片,抗凝僅僅6天,PT-INR就超標(biāo)了),怎么辦?對于這種患者,或許對血栓好發(fā)之地——左心耳進(jìn)行封堵治療會是更好的選擇!歐美大型臨床研究均證實,左心耳封堵術(shù)在降低中風(fēng)風(fēng)險和死亡率方面,均優(yōu)于經(jīng)典的華法林抗凝治療,尤其是封堵之后抗凝治療時間縮短到1.5-3個月,大大降低了未來出血的風(fēng)險。
患者家屬聽取了林苗主任對病情的詳細(xì)分析和介紹后頗為擔(dān)憂,但了解到我院從去年開始已經(jīng)對房顫開展了導(dǎo)管消融+左心耳封堵的一站式微創(chuàng)治療,便果斷選擇了手術(shù)方案!這次我們首選了“冰”凍+封堵術(shù)。國內(nèi)冷凍消融開展時間不長,但冷凍消融操作相對簡單,手術(shù)時間短且并發(fā)癥少,特別適合于治療單純陣發(fā)房顫或某些短程持續(xù)房顫,尤其近期引入到國內(nèi)的二代冷凍球囊,對肺靜脈電隔離消融更為高效可靠。
?? 2017年1月11日下午2時,溫州市中心醫(yī)院的DSA室,溫州市級醫(yī)院中首個房顫冷凍消融+左心耳封堵術(shù)開臺。經(jīng)過3個多小時緊張而又有條不紊的手術(shù),患者的心律恢復(fù)了正常,左心耳這個隱窩也加上了密實的蓋子,所有人懸著的心放了下來……
?? 溫州市中心醫(yī)院作為全國腦卒中防治基地,有效治療房顫、預(yù)防卒中發(fā)生也是基地建設(shè)的一個重要環(huán)節(jié)。房顫,相當(dāng)于心律失常疾病中的一頭惡虎,長期為害四方!自從5年前率先在溫州市級醫(yī)院開展了第1臺房顫射頻消融術(shù),到去年率先開展房顫導(dǎo)管消融+左心耳封堵一站式治療,到今年率先引入房顫冷凍消融術(shù),為了狙擊房顫,通過專家請進(jìn)來,人員走出去,溫州市中心醫(yī)院心內(nèi)科不斷修煉組合拳,如今可以 “火”攻,可以“冰”凍,亦可封而堵之,房顫這只惡虎終將被降伏!
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